| Information initiale: |
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| Nom et prénom de l’informateur / trice |
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| Coordonnées (adresse, téléphone, courriel, etc.) |
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| Date |
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| Information générale de l’exilé: |
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| Nom et prénom |
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| Lieu et date de naissance |
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| Lieu et date de décès |
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| Profession (1936-39) |
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| Militaire |
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| Grade |
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| Affiliation politique |
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| Affiliation syndicale |
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| Fonction politique, syndicale, culturelle ou autres (casinos, associations, etc.) |
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| Poste frontière ou lieu de passage par la frontière |
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| L’exil |
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| Lieu de résidence ou centre/s d’arrestation en France ou dans d'autres pays (noms des lieux ou des camps de concentration et dates) |
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| Sortie des camps |
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| Contrat de travail, maquis ou résistance française, bataillons de travail ou autres situations (endroits et dates, genre de travail, etc.) |
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| Déporté vers un camp nazi |
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| Lieu et jour de l'arrestation |
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| Camp/s et dates |
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| Survivant (jour et lieu de la libération) |
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| Décès (jour et lieu) |
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| Lieu de résidence à la sortie du camp |
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| Changement et exil dans un autre pays (Amérique, Europe, Afrique, etc.) (Lieu et date) |
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| Moyen de transport, nom du transport (par ex. du bateau) et dates |
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| Résidence (permanente ou temporaire, lieu et dates) |
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| Le retour |
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| Premier retour |
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| Poste frontière et date |
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| Situation postérieure: retour à la maison, prison et circonstances, autres formes de répression, etc. (lieux et dates) |
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| Retour définitif |
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| Si le retour est définitif, indiquer le lieu de résidence |
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| Retour définitif |
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| Lieu de résidence et dates |
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| Observations : |
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| Information complémentaire |
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| Avez-vous des documents (écrits personnels, documents d’époque, photographies, etc.)? |
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| J'ai lu et j'accepte les conditions légales du Consortium du MUME * |
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