| Información inicial |
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| Apellidos y nombre del informador |
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| Datos del contacto (dirección, teléfono, correo electrónico,...) |
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| Fecha |
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| Información general de l´exiliado/da |
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| Apellido y nombre |
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| Lugar y fecha de nacimiento |
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| Lugar y fecha de muerte |
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| Professión (el 1936-39) |
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| Militar |
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| Grado |
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| Afiliación política |
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| Afiliación sindical |
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| Cargos de representación política, sindical, cultural o otros (casinos, asociaciones,...) |
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| Paso fronterizo o lugar de paso por la frontera |
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| El exilio |
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| Lugar de residencia o centro/s de detención en Francia o en otros lugares (nombres de los lugares o de los campos de concentración y fechas) |
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| Salida de los campos |
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| Contrato de trabajo, maquis o resistencia francesa, batallones de trabajo u otras situaciones (lugares y fechas, tipo de trabajo, etc,...) |
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| Deportado a los campos nazis |
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| Lugar y fecha de detención |
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| Campos i fechas |
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| Superviviente (lugar de liberación y fecha) |
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| Defunción (lugar y fecha) |
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| Lugar de residencia a la salida del campo |
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| Traslado y exilio a otro país (América, Europa, África, etc. ) (lugar y fecha) |
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| Medio de transporte, nombre del transporte ( ex. en caso de barco) y fechas |
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| Residencia (permanente o temporal, lugar y fechas) |
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| El retorno |
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| Primer retorno |
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| Paso fronterizo y fecha |
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| Situación posterior: retorno a casa, encarcelamiento y circumstancias, otras formas de represión, etc. (lugar y fechas) |
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| Retorno definitivo |
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| En caso afirmativo, especificar el lugar de residencia |
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| Retorno definitivo |
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| Lugar de residencia y fecha |
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| Comentarios |
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| Información Complementaria |
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| ¿Contáis con documentación (escritos personales, documentos de la época, fotografías, etc. )? |
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| He leído y acepto las condiciones legales del Consorcio del MUME * |
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